Klaipėdos rajono savivaldybės

leidimo atlikti kasinėjimo darbus

viešojo naudojimo teritorijoje

(gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse,

žaliuosiuose plotuose), atitverti ją ar jos dalį arba

apriboti eismą joje išdavimo tvarkos aprašo

1 priedas

juridinio asmens pavadinimas, kodas, fizinio asmens vardas, pavardė, individualios veiklos vykdymo registracijos pažymos ar verslo liudijimo numeris
Adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas

Klaipėdos rajono savivaldybės administracijai

PARAIŠKA

GAUTI LEIDIMĄ ATLIKTI KASINĖJIMO DARBUS

VIEŠOJO NAUDOJIMO TERITORIJOJE (GATVĖSE, VIETINĖS

REIKŠMĖS KELIUOSE, AIKŠTĖSE, ŽALIUOSIUOSE PLOTUOSE), ATITVERTI JĄ AR JOS DALĮ ARBA APRIBOTI EISMĄ JOJE

Nr.
(data)

Prašau išduoti leidimą atlikti :

kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuosiuose plotuose);

atitverti viešojo naudojimo teritorijoją (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuosiuose plotuose) ar jos dalį;

apriboti eismą viešojo naudojimo teritorijoje (gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuosiuose plotuose);

Statinys
(pavadinimas, adresas)
Žemės darbų vadovas
(v., pavardė, tel. Nr., el. p. adresas)
Žemės darbų tikslas ir pobūdis
(kuriam tikslui bus vykdomi kasinėjimo darbai ar atitveriama teritorija)
Numatomi naudoti mechanizmai
(pavadinimas, tipas)

Numatomas iškasti (užpilti) žemės plotas	kv. m;

Žemės darbų pradžia	m.	d.
Žemės darbų pabaiga	m.	d.

PRIEDAI:

1.	Statinio projekto ištraukos kopija su pažymėtomis dangos perkasimo vietomis arba žemės darbų vykdymo schema, suderintą su žemės darbų vykdymo vietoje esančių požeminių statinių, susisiekimo komunikacijų atstovais ir žemės savininkais (naudotojais, valdytojais), jei vykdomiems darbams nereikalingas projektas, lapas (-ai);

2.	Leidimo statyti, rekonstruoti ar modernizuoti arba raštiško pritarimo remontuoti objektą kopiją (jei toks leidimas ar pritarimas privalomas pagal teisės aktus), lapas (-ai);

3.	Kultūros paveldo departamento suderinimas (nustatytos sąlygos) jei darbai bus vykdomi kultūros paveldo objekto teritorijoje ar apsaugos zonoje), lapas (-ai).

4.	Eismo organizavimo schema, suderinta su Klaipėdos apskrities vyriausiojo policijos komisariatu, Savivaldybės administracijos Statybos ir infrastruktūros skyriumi (jei darbai bus vykdomi gatvėse, vietinės reikšmės keliuose ir bus ribojamas eismas), lapas (-ai);

5.	Sutartis su įmone, atkuriančia kelių dangas ir želdinius, dėl išardytos dangos atstatymo ir želdinių persodinimo arba rangovo ar ūkio būdu statančio statytojo garantinis raštas, jei šiuos darbus atliks pats rangovas arba statytojas, lapas (-ai);

6.	Vietinės rinkliavos sumokėjimą patvirtinantis dokumentas, lapas (-ai).

Pastaba. Pateikti priedai (dokumentai) paraiškoje pažymimi.

su Klaipėdos rajono savivaldybės leidimo atlikti kasinėjimo darbus viešojo naudojimo teritorijoje

(gatvėse, vietinės reikšmės keliuose, aikštėse, žaliuosiuose plotuose), atitverti ją ar jos dalį arba apriboti eismą joje išdavimo tvarkos aprašu susipažinau.

Pareiškėjas
(v., pavardė, parašas)

_____________________